Особенности работы с людьми с паническими атаками. Взгляд изнутри терапевтического процесса.

» Професійним психологам » Особенности работы с людьми с паническими атаками. Взгляд изнутри терапевтического процесса.

Люди с паническими атаками склонны контролировать все, в том числе и психотерапию. Признавая эту особенность, с целью снижения уровня тревожности и прояснения особенностей терапевтического процесса, в поддержку моим клиентам настоящим, бывшим и будущим, я публикую эту статью.

Поводом для ее написания послужила моя защита на супервизорской ступени Московского Гештальт Института в 2012 г. Изначально это был мой анализ десятилетней психотерапевтической практики работы с людьми, страдающими паническими атаками. С тех пор мой опыт работы продолжал расширяться, и статья, соответственно, претерпела некоторые изменения.

Клиенты с симптомом «панические атаки» (ПА) часто приходят ко мне в терапию. У них есть похожие черты – они крайне вежливы, сдержаны, подчеркнуто культурны, осторожны в высказываниях, вплоть до страха, как бы не сказать лишнее. Характерно, что все они сначала обращаются к врачу, так как их пугают вегетативные симптомы, возникающие на фоне тревоги: тахикардия, удушье, внутренняя дрожь, колики в животе, ком в горле и т.д. Часто такие клиенты проходят разностороннее медицинское обследование. Приходя ко мне с медицинским заключением о том, что они физически здоровы, люди все равно какое-то время не могут поверить, что в основе их недуга лежат психологические, а не соматические проблемы. Тревога гонит их перепроверять сказанное психологом и врачами. И не мудрено, ведь в момент приступа у человека возникает страх смерти, а после приступа – страх его повторения, т.е. страх страха!

В моем опыте временные рамки терапии панических атак и панических расстройств расширяются от трех месяцев до трех лет. Что касается выбора стратегии терапии, то я поступаю следующим образом. На первой встрече стараюсь доступным для человека языком рассказать о панических атаках и механизме их развития.

Панические атаки – это не заболевание, а психоэмоциональное расстройство, в основе которого лежат психологические проблемы.

Сайт пропонує психолог онлайн безкоштовно.

Клиенту важно понимать, как возникает приступ паники.

На фоне сильной тревоги возбуждение, сопутствующее эмоциональному переживанию, проходит по телу искаженным путем. Вместо того чтобы направляться в поперечнополосатую мускулатуру, отвечающую за движение, нервный импульс проходит в гладкие мышечные ткани, т.е. в вегетативную нервную систему, которая не может контролироваться человеком сознательно. Отсюда – вегетативные реакции, пугающие человека. Но ведь когда-то этот человек обходился без ПА? Следовательно, он может вернуться к этому опыту! Если он каким-то образом научился пускать свое возбуждение по вегетативным волокнам вместо двигательных, то, научившись замечать и дифференцировать свое возбуждение, он сможет направлять его в движение или в иную активность.

Такая информация, во-первых, успокаивает клиента, значительно понижает уровень страха. Клиенту важно понимать, что приступ паники не угрожает его жизни. Во-вторых, данной информацией я разделяю с клиентом ответственность за ход терапии. Клиент впервые задумывается о том, что в борьбе с его недугом что-то зависит от него. Удивляется, немного радуется, но больше сомневается, получится ли, опять-таки не у него, а у меня.

Далее мы говорим о возможных целях и методах терапии ПА, чтобы клиент мог выбрать между симптоматической и глубинной терапией. Симптоматическую терапию отчасти начинает врач, назначает препараты, рассказывает о профилактике и поведении во время приступа. Если клиент выбирает работать в терапии только с симптомом, я помогаю ему обнаружить, на что он может опираться, чтобы самостоятельно справляться с приступами паники. Это, так называемые, внутренние опоры:

1) Опираться на собственное тело, регулировать дыхание и сердечный ритм, используя разные дыхательные методики.

2) Дифференцировать и вербализовать свои ощущения в теле, которые пугают. Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не так страшат.

3) Соблюдать стабильный режим и питание, т.к. отдохнувшее тело выдает меньше неприятных ощущений.

4) Соблюдать и поддерживать баланс между физической активностью (создание умеренных аэробных нагрузок) и расслаблением (с помощью определенных телесных практик).

Эти опоры уже позволяют снизить остроту приступов и уменьшить их частоту.

В моей практике был случай, когда клиентке Г. хватило одной такой встречи, по сути – консультации. После этого она сообщила, что ей стало гораздо легче от мысли, что от панических атак не умирают, и что у нее получается справляться с приступами, регулируя дыхание.

В некоторых случаях работа непосредственно с симптомом оказывается эффективной. Так, например, у клиента С. возникли ПА вследствие тяжелого выхода из наркоза и переживания состояния временной обездвиженности. В процессе работы с этой психотравмирующей ситуацией клиенту удалось завершить ряд внутренних психологических процессов, связанных с операцией, с отношениями с врачами и персоналом. Отдельная сессия была посвящена восстановлению произвольной двигательной активности тела. У этого клиента приступы прошли через 10 встреч.

Глубинная терапия ПА направлена на внутреннюю работу, связанную с психологическими особенностями человека, проявляющимися в способах организации контакта, влияющих на возникновение ПА. А также на выстраивание внутренних психологических опор. Из-за повышенной тревожности клиент с трудом представляет, как это может ему помочь. Я предлагаю для начала 10 встреч с тем, чтобы человек сам почувствовал и заметил, что к чему.

В работе с ПА я опираюсь на следующие идеи гештальт-терапии.

Основной фон данного заболевания – тревога. Смысл тревоги – сдерживаемое возбуждение. В идеале любое возбуждение должно быть реализовано в последующее действие. В симптоме ПА есть процесс возбуждения, направленный на изменение, и процесс торможения, направленный на сохранение статус-кво. Таким образом, тревога – это возбуждение без последующего действия, для которого все это предназначалось. Процесс возбуждения связан с обретением автономии, а процесс торможения – с сохранением принадлежности. Этот процесс хорошо проиллюстрировать на примере вождения автомобиля. Чтобы поехать, водитель должен запустить двигатель, включить передачу, нажать на педаль газа – и автомобиль поедет. Теперь представьте, что давя на газ, одновременно второй ногой водитель с такой же силой жмет на тормоз. Что происходит? Задние колеса вращаются, аж дымят, передние – намертво стопорят движение вперед. Мотор ревет, машина начинает бешено вращаться по кругу…

Таким образом, паника – это возбуждение от новых перспектив, требующих ухода от прежних установок, привычек и принадлежностей. В будущем – перспективы, в прошлом – старые опоры, которые поддерживают, а в настоящем – паника.

Из причин и факторов, способствующих возникновению паники, можно выделить следующие:

• страх неопределенного будущего при потере работы;
• смена места жительства;
• страх ошибки, осуждения;
• сопротивление заниматься нелюбимым делом;
• страх сепарации от родителей, самостоятельной жизни;
• страх делать что-то по-своему;
• усталость в ситуации ухода за тяжелым больным, ребенком-инвалидом;
• страх расставания с нелюбимым партнером;
• сдерживаемый гнев;
• страх одиночества,

• страх разглашения тайны инцеста, хранение тайн;
• хронический стресс на работе;
• потеря близких, сужение круга людей, оказывающих поддержку;
• переживание безвозвратных изменений в теле при возрастном кризисе, после болезни, операции.

• страх сойти с ума или умереть, страх страха.

Итак, тревога становится паникой, когда есть сильное возбуждение, необходимое для решительного шага, но при этом опоры недостаточно. Старое уже не работает, а новых опор еще нет. Но двигать клиента с ходу к новому опыту – только усиливать панику. По сути, человеку необходимо научиться творчески приспосабливаться к среде, находить и выбирать наиболее подходящие для него способы взаимодействия с ней.

Однако парадокс заключается в том, что такие люди, хоть и желают автономии и чего-то нового, но боятся отпустить старое. Они, как бы, “зависают между”. Так, клиент М. говорил: “Да, я жадный, я не хочу ничего терять и хочу всего нового и побольше!” Желание держаться сразу за все, ощущение хрупкости там и здесь вызывает панику. Человек, страдающий ПА, хочет выйти из ситуации, не потеряв ничего. Но это невозможно, потери все равно будут. Для того чтобы решиться шагнуть в новый опыт, необходимо иметь достаточное количество внутренних опор.

Здесь есть два пути:

1) формировать новые опоры, например, при потере близких людей, работы, при смене места жительства;

2) находить возможности удовлетворять собственные потребности, оптимально приспосабливаться в существующей ситуации. Для этого необходимо иметь больше автономии. Человеку может быть тесно не только территориально, но и психологически. Люди, страдающие ПА, часто выстраивают свои личные отношения по принципу слияния с партнером, учитывая и удовлетворяя в первую очередь потребности других. У таких людей не хватает автономии, чтобы удовлетворять свои потребности. Часто они даже не осознают свои личные потребности, живут по принципу “все для тебя”.

В этом случае мы работаем над построением опор типа – чтобы не было страшно заявить партнеру (родителю) о том, чего хочешь сам.

Людям с ПА трудно делать выбор и что-то менять. Поэтому в терапии значительную часть времени мы работаем над тем, чтобы человек научился замечать, что происходит в конкретных ситуациях с его ощущениями, эмоциями, мыслями. Мы разбираем, пересматриваем и формируем ясные представления человека о своей личностной и профессиональной идентичности. Такая кропотливая работа способствует формированию внутренних опор, в результате чего человек обретает ресурсы для изменений.

Опоры, с которыми работаем в терапии:

1. Опора на собственное тело.
   

   Регулировка дыхания, восстановление умеренного сердечного ритма. Физическое и эмоциональное центрирование.

2. Вербализация телесных ощущений.
   

   Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не так страшат.

3. Поиск смысла симптома.
   

   Когда паника обретает смысл, человек может связать ее со своей личной историей. Это меньше его пугает – на это есть опора. С этим можно дальше работать. Например, клиентка В. осознала, что с появлением ПА ей пришлось вернуться в родительский дом. Но именно этого она, оказывается, и хотела с тех пор, как родители ее “отделили”, купив квартиру. Через полгода терапии она обнаружила новые смыслы продолжающихся ПА – отдалиться от мужа из-за нанесенной им обиды, с одной стороны. С другой – получать от него дополнительную заботу и бережное отношение.

   Приступы ПА для клиентки А. имели смысл в обеспечении безопасности в социальных связях – на работе и в общественных местах. Сдержанность, покладистость, уступчивость – качества, благодаря которым девушка получала хорошее отношение от окружающих, хоть в глубине души и страдала от ограничений самовыражения. Энергия возбуждения и активности этой клиентки бессознательно проявлялась в приступах. Данные примеры наглядно иллюстрируют идею о том, что симптом является способом приспособления и коммуникации в окружающей среде.

4. Опора на будущее.
   

   Прояснение желания клиента, чего он хочет, к чему стремится, тоже может стать опорой. Когда желание становится явным и заманчивым в плане перспективы, то легче оторваться от прежней принадлежности и рискнуть. Например, клиентке Т. это помогло начать процесс расставания с мужем-насильником. Успешная в социальном плане женщина в возрасте 47 лет, панически боялась остаться одна, расставшись с мучавшим ее мужчиной. Ей стало легче это сделать, когда она увидела перспективу участия в новом проекте, знакомстве с интересными людьми, признании окружающих. И еще женщина осознала свое желание жить в комфорте и тишине в собственной квартире.

5. Опора на личные достижения и роли.
   

   Кто ты есть уже сейчас? Мужчина, сын, муж, специалист, сколько тебе лет, что можешь, чего достиг? То есть, возвращение собственной идентичности. Это то, что нельзя отнять у человека, даже если он рискнет сделать новый шаг.

   Мне пришлось проделать длительную работу по восстановлению идентичности с клиентом А., потерявшим работу в успешной и жестко структурированной команде профессионалов. Он долго не мог себя определять иначе, как малое звено, выполняющее отдельные функции в системе. А. рассказывал о том, что он был успешен только благодаря своему шефу, что без команды сотрудников он мало что может. Когда этот проект свернулся, мужчина растерялся, не знал, куда себя приложить и как жить дальше. По его словам – это был полный крах. В процессе терапии выясняется, что он уже работает самостоятельно и довольно успешно обеспечивает свою семью. Через какое-то время А. также признает тот факт, что средств к существованию у него хватает настолько, что он даже в состоянии оказывать материальную помощь другим людям. Однако значения этому А. почему-то не придавал. Постепенно этот клиент начал признавать, что он – талантливый специалист в своей сфере деятельности. У него есть уникальные качества, благодаря которым он успешно ведет дела в одиночку.

6. Опора на личные переживания.
   

   Хранение тайн ведет к порче характера. Когда человеку приходится скрывать какой-то факт из своей личной истории и “замораживать” чувства, связанные с ним, это чревато соматическими проявлениями, в частности в форме ПА. Так, клиентке В. в течение нескольких лет пришлось терпеть сексуальные домогательства от отчима, который полностью содержал их семью. Мать клиентки боготворила его и ничего не замечала, или не хотела замечать. Приступы ПА у В. заставили мать обратить внимание, что с дочерью что-то не так, во-первых, а во-вторых, дали возможность дочери рассказать кому-то о том, что происходит в семье. Терапевт оказался первым человеком, кто готов был это слушать. Потребовалось время, чтобы девушка смогла, превозмогая стыд, говорить о происходящем. И еще больше времени понадобилось, чтобы В. смогла прикоснуться к другим своим чувствам помимо стыда, связанным с отчимом, матерью и другими домочадцами. Проживая боль, гнев, обиду, разочарование, В. восстанавливала свою жизненность, обретала силу, необходимую ей для “выживания” в сложившейся ситуации. Она смогла поговорить с матерью, дать отпор отчиму, постепенно перестроить отношения с другими домочадцами.

7. Опора на межличностные отношения.
   

   Какие связи на данный момент времени есть у клиента: дружеские, приятельские, коллегиальные. Разбираемся с тем, почему были прерваны старые контакты. В чем они были ресурсными для него. Кое-какие из них клиент восстанавливает, иногда обретает новые. Обращаем внимание, как клиент организовывает межличностный контакт, и в диалоге с терапевтом, и в своей жизни.

8. Опора на терапевтические отношения.
   

   Клиенту важно понимать, что он важен терапевту, также как терапевт важен для него. Даже если мы какое-то время не общаемся, я все равно существую в его внутренней реальности. Он знает, что он интересен и важен для меня. Со временем это помогало клиенту начать строить новые связи и отношения.

В процессе развития клиентско-терапевтических отношений понимание и доверие формируется постепенно и по-разному. Терапевту часто приходится балансировать между сопереживанием клиенту по поводу беспокоящего его симптома и возвращением ему ответственности за его состояние. Со временем, в терапевтических отношениях у клиента появляется ощущение безопасности и стабильности. На этом этапе в контакте тоже могут возникать ситуации, возбуждающие и продвигающие клиента. Так произошло, например, на втором году терапии с клиенткой Л. Во время очередной сессии я заметила, что не понимаю, о чем она говорит. Это спровоцировало у Л. приступ ПА, который мы переживали вместе и каждая по-своему. Когда приступ поутих, мы смогли говорить о случившемся. Оказалось, что у девушки возникла паника сепарации. Моя реплика о непонимании повергла ее в ужас одиночества и брошенности. Неожиданно она осознала, что я реально не все про нее понимаю, не все о ней знаю и, значит, не все могу! Поэтому надеяться на меня, как на “всемогущую”, невозможно! От этого Л. почувствовала страх, злость и разочарование, о чем “посмела” мне сказать, а затем и спросить о моей реакции на случившееся. В ответ и я рискнула рассказать ей о том, как было мне рядом с ней в этой ситуации. На той сессии, после года с небольшим работы, мы впервые “встретились”. Это изменило наши отношения. Л., как будто повзрослела, стала свободнее, перестала меня бояться и видеть во мне “мать-спасительницу”, стала учиться опираться на себя и замечать меня. Да и я перестала себя чувствовать рядом с ней “функцией”. С тех пор наши отношения стали еще более доверительными и свободными.

        И таких ситуаций, когда между мной и клиентом происходило нечто важное, было немало. Терапия – это “маленькая жизнь”. Клиент в терапии делает в отношениях с терапевтом то же, что и в жизни с другими людьми. Кабинет терапевта – это то место, где клиент может, во-первых, заметить самого себя, что и как он делает в контакте, во-вторых, попробовать сделать по-другому. Привык спешить – пробовать замедляться, слушал других – слушать себя, жил “в голове” – замечать свои эмоции и телесные ощущения, избегал переживаний, привык терпеть – осознавать свои чувства и потребности, говорить о них, проживать. Страх, боль, гнев, стыд – верные спутники панических атак, которые тщательно маскируются под маской контроля, анализа и других психологических защит.

        Я стараюсь быть свободной в контакте, насколько хватает чувствительности, смелости и творчества. Находясь рядом с другим человеком, слушаю, замечаю его, себя и то, что возникает между нами в процессе контакта. Мои переживания становятся для меня немаловажной опорой, помогающей в выборе дальнейших шагов в терапевтическом процессе. Интересно, что клиент часто “оживает” в ответ. Такой опыт продвигает нас обоих. В диалоге для меня всегда присутствует риск и радость новизны каждого момента. Но ведь именно к этому стремятся и одновременно боятся клиенты с паническими атаками!

.        В заключение немного статистики:

Возраст моих клиентов с ПА – от 25 до 57 лет. Большинство из них женщины. Но есть и мужчины 25 – 50 лет.

        Длительность терапии ПА в моем опыте работы можно представить в следующем процентном соотношении:

До 3-х месяцев – 20 % клиентов

До 0,5 года – 40 % клиентов

От года до трех лет – 40 % клиентов

Виктория Подгорная-Горновская, психолог, гештальт-терапевт.

г. Киев, 2016 г

На фото: автор статьи Виктория Подгорная-Горновская и Джанни Франчессетти, итальянский психиатр и гештальт-терапевт, президент Европейской Ассоциации Гештальт Терапии, автор книги "Панические атаки. Гештальт-терапия в единстве клинических и социальных контекстов", на семинаре в г.Одессе 22.05.15.

Опубліковано на сайті 01-02-2016

» Професійним психологам » Особенности работы с людьми с паническими атаками. Взгляд изнутри терапевтического процесса.